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衛福部健保署近期利用大數據資料,針對醫療院所的申報件數進行立意審查,發現北中南有16家醫院出現同日同病人做2次以上前列腺切片的不實申報異常情形,合計追回219萬元。

健保署醫審及藥材組長戴雪詠表示,健保署近期正利用大數據資料建立異常審查指標,發現16家醫院申報前列腺切片異常,明明每位男性只有1個前列腺,沒道理一天做2次切片,總計涉及1294位病人、多報1354件,經查發現前2名是南部醫學中心,占整體件數比例高達85%,共追回219萬元。

戴雪詠表示,今年大數據分析管理新增精準審查,像是拔智齒手術可申報8100元的健保費用,是幾付額高的項目,全國8成以上醫師每月平均處理5顆,但卻有少數醫師一個月可拔到70多顆,因此列為管理項目之一,日前中部抽查10家各層級醫院的相關情形,核刪率達到50%,顯示確實存在不合理的醫療浪費。

戴雪詠強調,過去健保署隨機抽查比例是8成、監控異常再出擊的立意審查2成,如今立意審查提高至7成、隨機抽查降為3成,以提高精準性。

倍數回推制度遭詬病 將訂立上限

關於遭詬病多年的倍數回推制度,也就是以往健保核刪制度會根據抽查件數,按比例回推放大,如100個病例若抽到1件不合格,就會放大回推百倍,使得許多醫院多收治患者卻不賺反賠。

對此健保署署長李伯璋表示,將訂立回推倍數上限,醫院門診是10倍、住診3倍;西醫基層門診20倍、住診5.8倍;中醫門診20倍;牙醫門診則不設定上限,新制4月上路,盼消彌爭議。

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